Spezielle Krankheitsbilder
KRANKHEITSBILDER
... auf die wir uns konzentriert haben.
Leberzirrhose
Die Leberzirrhose ist das Endstadium chronischer Lebererkrankungen, die ihre Ursache in Fremdstoffeinwirkung (vor allem übermäßigem Alkoholgenuss), einer Virushepatitis, einer Autoimmunkrankheit und/oder einer angeborenen Stoffwechselerkrankung hat. Morphologisch ist die Leberzirrhose durch Leberparenchymuntergänge, Leberfibrose mit Umwandlung der Läppchenarchitektur und knotige Leberregeneration gekennzeichnet.
Stadieneinteilung
Die Leberzirrhose wird anhand klinischer und Laborkriterien den Klassen A, B oder C zugeordnet.
Ziel der Behandlung im frühen Stadium (A) ist vor allem die Hemmung der Progression und Aufrechterhaltung einer ausreichenden Leberfunktion, in den Spätstadien richtet sich unsere Aufmerksamkeit zunehmend auf die Vermeidung und Behandlung der oft lebensbedrohlichen Komplikationen.
Vorgehen bei Komplikationen der Leberzirrhose
Hepatische Enzephalopathie
Auf Grund der metabolischen Insuffizienz (Funktionseinschränkung der Leber) und portosystemischer Umgehungskreisläufe kann die Leber neurotoxische Substanzen nicht mehr in ausreichendem Maße unschädlich machen. Die Symptome der hepatischen Enzephalopathie reichen von Stimmungsschwankungen über Schlafstörungen und Verwirrtheitszuständen bis zum tiefen Koma. Die Behandlung hat zum Ziel, auslösende Ursachen auszuschalten und durch medikamentöse Maßnahmen neurotoxische Substanzen, vor allem Ammoniak, zu reduzieren. In schweren Fällen hepatischer Enzephalopathie muss der Patient auf der Intensivstation überwacht werden, ggf. muss auch eine Schutzintubation vorgenommen werden.
Aszites
Aszites bedeutet die Ansammlung freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Auslösend dafür ist bei der Leberzirrhose der stark erhöhte Druck in den Blutgefäßen der Leber und der Abfall der Eiweißkonzentration des Blutserums.
Die diagnostische Punktion kann andere Ursachen ausschließen (z. B. ein Karzinom), andererseits kann eine spontane bakterielle Peritonitis, bei Leberzirrhose häufig, gesichert werden. In diesem Fall wird antibiotisch behandelt.
Unkomplizierter Aszites wird durch Diuretika sowie salzarme und flüssigkeitsreduzierte Diät und Bettruhe behandelt. Wichtig ist die engmaschige Laborüberwachung. Bei voluminösem Aszites sind therapeutische Punktionen (Parazenthesen) und Humanalbumin-Infusionen vorzunehmen.
Prophylaxe der Ösophagusvarizenblutung
Ösophagusvarizen entstehen als Umgehungskreislauf bei teilweise blockiertem Blutfluss durch die umgebaute Leber. Je nach endoskopischem Aussehen und Medikamentenverträglichkeit wird, um einer drohenden Blutung vorzubeugen, behandelt mit:
Nicht-selektivem Betablocker oder
prophylaktischer Gummibandligatur.
Ösophagusvarizenblutung bei portaler Hypertension
Die Maßnahmen bei diesem oft dramatischen Notfall laufen nach einem standardisierten Plan ab. Es wird Erythrozytenkonzentrat und - wegen der infolge Leberinsuffizienz beeinträchtigten Blutgerinnung - Frischplasma transfundiert. Vasoaktive Substanzen zur Senkung des Pfortaderdrucks werden sofort eingesetzt. Bei kreislaufstabilen Patienten wird unverzüglich die Endoskopie mit Ligatur oder Sklerosierung der Ösophagusvarizen vorgenommen, blutende Magenfundusvarizen werden mit einem Kunststoff okkludiert. Der endoskopische Einsatz erfolgt in unserer Klinik, unabhängig von der Tageszeit, ohne Zeitverzögerung. Standard ist auch die Gabe eines Antibiotikums bei Ösophagusvarizenblutung.
Ist endoskopisch keine Hämostase zu erreichen, kann vorübergehend die Varizenblutung durch Einlage einer Ballonsonde beherrscht werden.
Indikationsstellung für TIPS (transjugulären, portosystemischen Shunt)
Durch TIPS kann der erhöhte Pfortaderdruck gesenkt werden. Ist auch nach Einsatz einer Ballonsonde die Varizenblutung endoskopisch-medikamentös nicht zu beherrschen, besteht die Möglichkeit des TIPS. Eine etwas häufigere (wenngleich auch sehr seltene) Indikation für TIPS ist die der Rezidivblutungsprophylaxe nach Varizenblutung, falls die endoskopische oder medikamentöse Behandlung erfolglos ist. Mit Zurückhaltung wird TIPS beim therapierefraktären Aszites eingesetzt. Die zahlreichen gewichtigen Kontraindikationen für TIPS haben wir vorher auszuschließen.
Hepatorenales Syndrom
Beim hepatorenalen Syndrom handelt es sich um ein funktionelles Nierenversagen bei fortgeschrittener Leberinsuffizienz und portalem Hochdruck. Meist sind auslösende Ursachen hierfür auszumachen, einige dieser Ursachen sind bei sorgfältiger Beachtung vermeidbar. Therapeutisch kann der Einsatz gefäßaktiver Substanzen in Kombination mit Humanalbumin kurzfristig Erfolg haben und die Zeit bis zur Lebertransplantation (Therapie der Wahl) überbrücken. Auch der Einsatz von TIPS ist in dieser Situation hilfreich.
Die Indikation zur Lebertransplantation wird allerdings in der Regel, zumindest bei den uns bekannten Patienten, vorausschauend, noch vor dem Auftreten des hepatorenalen Syndroms, erwogen. Bei Auftreten einer spontan-bakteriellen Peritonitis und Zeichen von Niereninsuffizienz ist bereits an die Möglichkeit der Lebertransplantation zu denken. Für die unterschiedlichen ursächlichen Formen der Leberzirrhose gibt es klare Vorgaben der Indikationsstellung.
Wir beachten in unserem Vorgehen die ganze komplexe Persönlichkeit jedes Patienten, sind aber auch an die Leitlinien der Fachgesellschaften, an Studienpublikationen und die Empfehlungen des internationalen Aszitesclubs gebunden.
Fragen beantworten gerne: Herr Prof. Dr. M. Staritz und die Oberärzte der Klinik.
24 Stunden pH-Metrie (Langzeit-Säuremessung im Ösophagus)
Durchführung der Untersuchung
Bei der Langzeit-pH-Metrie des Ösophagus wird ein sehr dünner Plastikkatheter mit einem Außendurchmesser von ca. 1,5 mm durch ein Nasenloch in die Speiseröhre gelegt; bei der Langzeit-pH-Metrie des Magens wird der gleiche Katheter in den Magen gelegt. Für eine korrekte Platzierung der Katheterspitze muss vor der pH-Metrie eine Ösophagus-Manometrie durchgeführt werden.
Der Messkatheter wird mit einem Klebestreifen an der Nase befestigt. Er bleibt für 24 Stunden in der Speiseröhre und wird mit einem tragbaren Computer (Aufnahmegerät) verbunden, der über den gesamten Messzeitraum die Daten speichert. Während der Messzeit sind die Patienten mobil und können alltägliche Verrichtungen wie Essen, Trinken, Spazieren gehen usw. problemlos durchführen.
Am Ende der Messzeit bringen die Patienten den Messkatheter und das Aufzeichnungsgerät in das Manometrielabor zurück. Dort werden mit Hilfe eines Computers die gespeicherten Daten ausgewertet.
Indikationen für die 24-h-pH-Metrie
- bei Verdacht auf Refluxkrankheit ohne Refluxösophagitis (Sodbrennen ohne in der Magenspiegelung sichtbare Veränderungen)
- zur Therapiekontrolle bei therapierefraktärer Refluxösophagitis
- bei Refluxösophagitis vor einer geplanten Anti-Reflux-Operation
- bei anhaltenenden Beschwerden nach Anti-Reflux-Operation
- zur Abklärung von unklaren Erkrankungen der Atemwege
Manometrie des Ösophagus
Die Druckmessung in der Speiseröhre wird in der Fachsprache Ösophagusmanometrie genannt. Sie dient dazu, Funktionsstörungen im Bereich des unteren und oberen Schließmuskels der Speiseröhre sowie des Bewegungsablaufs der Speiseröhre selbst zu erkennen. Die Ösophagusmanometrie wird zusätzlich zur Verlaufs- und Therapiekontrolle einer bereits bekannten Erkrankung der Speiseröhre eingesetzt.
Durchführung der Untersuchung
Bei der Ösophagusmanometrie wird im Nüchternzustand ein dünner Plastikkatheter mit einem Außendurchmesser von ca. 3 mm durch ein Nasenloch in die Speiseröhre und zum Teil auch in den Magen vorgeschoben. An der Sonde sind in unterschiedlicher Höhe Druckabnehmer angebracht. Dadurch wird es möglich, gleichzeitig an verschiedenen Stellen in der Speiseröhre die Druckentwicklung abzuleiten. Der Katheter wird zentimeterweise zurückgezogen, wobei regelmäßig etwas Wasser geschluckt werden muss. Die Untersuchung dauert ca. 30 Minuten.
Indikationen für die Manometrie
- vor pH-Metrie zur korrekten Bestimmung des pH Messpunktes
- vor Anti-Reflux-Operation (Fundoplicatio), falls andere
Speiseröhrenerkrankung möglich (z. B. Achalasie) - zur Klärung unklarer Schluckstörungen (Dysphagie), wenn andere
Untersuchungen keinen Befund ergeben (insbesondere beim V. a. Achalasie)
